ࡱ> LOKY 8 bjbj[[ 89 \9 \$  8"U   TTTTTTT$VYTT  T   T T =AMD 5 ijYB"TT0"U{BZpZDMDMDZaD, TTC X"UZ > F:  SURAT PERNYATAAN Diketik di atas kop Surat Perusahaan Ybs. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Perusahaan : Menyatakan terhadap hal-hal sebagai berikut : Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan/atau Direksi yang berwenang menandatangani Kontrak atau kuasanya tidak sedang menjalani hukuman (sanksi) pidana; Tidak dalam sengketa dengan Pertamina, Anak Perusahaan dan/atau Perusahaan Terafiliasi Pertamina; Direksi yang berwenang menandatangani Kontrak atau kuasanya belum pernah dihukum berdasarkan keputusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional Perusahaan atau professional perorangan untuk bidang Pengadaan Barang/Jasa; Bahwa dokumen yang disampaikan dalam proses Pengadaan Barang/Jasa yang sedang diikuti adalah benar, dan apabila di kemudian hari pernyataan tersebut tidak benar maka akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang diatur dalam peraturan Pertamina; Tidak termasuk dalam kelompok yang sedang menjalani sanksi sesuai ketentuan yang diatur dalam peraturan Pertamina; Tidak memiliki Afiliasi dalam Pengadaan Barang/Jasa yang sama. Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. .,2015 Yang membuat pernyataan Materai Rp.6000,- (Nama)     PAGE               # ϸlQE=9=9=9=95hrShWyjhWyUhnhp0J5\4hnhnCJOJPJQJ^JaJmH nH sH tH 2hnhn5CJOJPJQJ\^JaJnH tH 2hnhn6CJOJPJQJ\^JaJnH tH /hnhnCJOJPJQJ\^JaJnH tH ,hnhnCJOJPJQJ^JaJnH tH 2hnhn56CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hn56CJOJPJQJ^JaJnH tH =>?@denz H & F7$8$H$gdn $7$8$H$a$gdn 7$8$H$gdn            " # , - . 0 5 6  &`#$gd]gdn 7$8$H$gdn# $ * + , . 0 3 4 6 7 8 hnhp0J5\hWyhrS hrS0JjhrS0JU 6 7 8 gdn6&P 1h:p". A!"`#$% s2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@PJ_HmH nH sH tH D`D hNormalCJ_HaJmH nHsH tH^^ V Heading 1$<@&"5CJ KH OJPJQJ\^JaJ DA`D Default Paragraph FontRiR  Table Normal4 l4a (k (No List 4 @4 O`Footer  !.)@. O` Page Number4@4 O`Header  !j#j U| Table Grid7:V0lT2l C Block Text $v]v^`a$B*CJOJPJQJaJph*W`A* 4Strong5\@R@ p List Paragraph ^HbH *Ac Balloon TextCJOJQJ^JaJV/qV *AcBalloon Text CharCJOJQJ^JaJnHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VvnB`2ǃ,!"E3p#9GQd; H xuv 0F[,F᚜K sO'3w #vfSVbsؠyX p5veuw 1z@ l,i!b I jZ2|9L$Z15xl.(zm${d:\@'23œln$^-@^i?D&|#td!6lġB"&63yy@t!HjpU*yeXry3~{s:FXI O5Y[Y!}S˪.7bd|n]671. tn/w/+[t6}PsںsL. J;̊iN $AI)t2 Lmx:(}\-i*xQCJuWl'QyI@ھ m2DBAR4 w¢naQ`ԲɁ W=0#xBdT/.3-F>bYL%׭˓KK 6HhfPQ=h)GBms]_Ԡ'CZѨys v@c])h7Jهic?FS.NP$ e&\Ӏ+I "'%QÕ@c![paAV.9Hd<ӮHVX*%A{Yr Aբ pxSL9":3U5U NC(p%u@;[d`4)]t#9M4W=P5*f̰lk<_X-C wT%Ժ}B% Y,] A̠&oʰŨ; \lc`|,bUvPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!R%theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 8 ###&# 8   6 8  &!8@0(  B S  ?"',8;EMNTX]^aeinu$*34BCJKOPXY^_efopwy&',-34;<GHQR\]abjpyz "(./67=>CEHIPT\]ablmuv{|  &,-23<HMNVW_`efopvw{ #+69^c69333 !.46969) H= `n7 F~X-8.HJ<ڶ5U>fwE@Ղ%Dj~H-[̭N-{gVwrvj.83L 808^8`0o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.hh^h`5o(.88^8`5o(..p0p^p`05o(...@ 0@ ^@ `05o(.... xx^x`5o( ..... HH^H`5o( ...... `^``5o(....... P`P^P``5o(........ ^`5o(.........h ^`hH.h p^p`hH.h @ L^@ `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h P^P`hH.h  L^ `LhH. 8^8`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. 808^8`05\o(.hhhhhhhhh ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^`56CJo(hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h 8^8`hH.h ^`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h x^x`hH.h HL^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.^`OJPJQJ^J.^`o(.| 0| ^| `0o(. 0 0 ^0 `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. pp^p`hH. @L@^@`LhH.h^`56CJo(hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.hh^h`o(.^`o(..@ 0@ ^@ `0o(...x0x^x`0o(.... ^`o( ..... PP^P`o( ...... `^``o(....... (#`(#^(#``o(........ ((^(`o(......... ^`hH.; ^`o(hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.8.83H=rv) ~HJ<-[U>n7 N-{gE@%DX-LXT                 8mZz        頦>vjŀlTʪtj3fx                                      Nκs      ͪ                 ,       0M{& D;Rf} RZ_nuo >OfWy^~fZh/(K]}J ;S h2r^ Q [ ] n   9 +_ )} } 0 uP wU (p Ku z H /FIT]$fizM7Mo}N%C d +R@ `rVX !;{]<B:M_}%?I@?N Zac$E`U#\Hj>VSp   NN\k2t2w/ep ]6w*[#\]2(nyV4'hDOfr |\ u- = #> !!;!G!vd!~!j"I"G">["H##*#;#PG##$j@$7%St%- &z&,&e&qf&'? 'd='J@'C'f'i's'a (W(*[(\()k)*%1*E7*@*eI*B++3+ \+j+z+~+I,~,k---&-i-;y-.G6.[.%/2/X/}/20;01;1j12I 2A2S2V2{22MB3~34%4&4J44>Pw>?U?x? @@;@G@Zd@dk@5&A+A7AKAfBlBuB&CSCjC}C8DaD}mDqD{D.EI'E'F:9F;F>G2GWG'YG ~GHYGHL II(IWIJ;J>J3FJkXK|K`5LV>LIDLUM$M>4M8MTMuM N0NBWNUbNO#OJ-OpOwO{OPm'P9P@PQkZkElZ*l/l}8l4rlvlDm=Jm"lm$nUnnXn fn{oo+ounuvc6vLvRvkfvovxvX[wGxKy#z+z)zD{E{Y{{{ |*}#}9}K}"~:~ZY~rg~Q~8_ehpv7U\e`bs9N;VCssuwiy&P'`38@^)F3OOf.~J!=(B MPi4u$O:>#M{uC:PzZ vw pa1F`Ktwn? 7EIdi6VV-Q#q8Lc&V]'@XM~OMy[Lz9EcB" \u .{ ":mXr~ :U]fqvF}<4qd(>FVy:5f9 D^drq2_sE'qKLnhq~q"*Nbds=Xb{"#&&fXl rc 2DA(\^,KsFlvl/C0Xu"7`t{ efmu b$b7\ $X`gW!.*l i& JeW1F|)rJYNs9(DPl{D=t>RmehU|n|Ls0|f]Dlz}TDMU|dhlzyeengLtIctorS)IJPW5%L9n9T :Ck^}"5 [k{N0ZP(T} g1|2E[26[=<BF%]$ l2t+6HtQ(0LEZsBN]kl-LoVZ]n4.So;o"J8p{ ~X)(.eNQ]l`X^wZy)pB eN+?|$ +u<s `o'/7::=D8)eiwENSxsYPn=PB"dwneGSq1ei!RC`aI-[o [ ;~!23P ciY-" #+/EPle {'*CoM3[|).O`$PhnmQNJ{YIDIegi2E?Ta8cMp+E? s\'3H !CAMAV{[^pQmS i ^(@8@UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial;(SimSun[SOCNComic Sans MS5. .[`)TahomaA BCambria Math"1h9J9JRS;GR R 24 3q HP ?Gx2!xx PERSYARATAN ADMINISTRASI pertaminaSilviani Artika DewiD         Oh+'0 $ D P \ ht|PERSYARATAN ADMINISTRASI pertaminaNormalSilviani Artika Dewi2Microsoft Office Word@@Z@x5 @x5 R՜.+,0 hp|    PERSYARATAN ADMINISTRASI Title  !"#$%&'()*+,-./0123456789:<=>?@ABDEFGHIJMNQRoot Entry F5 P1Table ^ZWordDocument 8SummaryInformation(;DocumentSummaryInformation8CMsoDataStore|5 5 0KF0N==2|5 5 Item PropertiesUCompObj r   F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.89q